Ja, niżej podpisany(a) …………………………………………………....................…

legitymujący(a) się dowodem osobistym numer…………………..........................…

oświadczam, że wyrażam zgodę na przynależność mojego dziecka

………………………………….....................................................................................

do Polskiego Towarzystwa Schronisk Młodzieżowych i uczestnictwo

w zajęciach i imprezach Koła Turystycznego "Podróżnicy"

przy Klubie Wrzeszczaka w Gdańsku - Wrzeszczu, ul. Wajdeloty 14/2

Podpis rodzica/prawnego opiekuna

·         Zgodnie z art. 25 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997, nr 133, poz. 883 ze zmianami), jako rodzic/prawny opiekun wskazanego powyżej małoletniego, ze skutkiem dla tego małoletniego przyjmuję do wiadomości, że:

·      administratorem danych osobowych wskazanego powyżej małoletniego jest Polskie Towarzystwo Schronisk Młodzieżowych, ul. Mokotowska 14, 00-561 Warszawa, zwany dalej "Stowarzyszeniem";

·        dane osobowe wskazanego powyżej małoletniego przetwarzane będą jedynie dla celów działalności statutowej prowadzonej przez Stowarzyszenie i nie będą one udostępnianie innym podmiotom;

·     źródłem danych osobowych dotyczących wskazanego powyżej małoletniego osoba podpisująca niniejsze oświadczenie;

·         istnieje prawo dostępu do podanych powyżej danych osobowych, a także możliwość ich poprawiania;

·         w przypadkach, gdy przetwarzanie danych osobowych wskazanego powyżej małoletniego będzie niezbędne dla wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego, jak również wówczas, gdy przetwarzanie takie będzie niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratorów danych albo odbiorców danych, a przetwarzanie to nie będzie naruszać praw i wolności osoby, której dane dotyczą – art. 23 ust. 1 pkt 4-5 w/w ustawy, to wówczas:

·         istnieje możliwość wniesienia pisemnego oraz umotywowanego zaprzestania przetwarzania danych osobowych z uwagi na szczególna sytuację, osoby, której dane te dotyczą;

·         istnieje możliwość wniesienia sprzeciwu, gdy administrator danych zamierza przetwarzać dane osobowe w celach marketingowych lub wobec przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych.

·         Wyrażam zgodę na użycie wizerunku mojego dziecka do celów statutowych Polskiego Towarzystwa Schronisk Młodzieżowych i w konsekwencji powyższego, wyrażam zgodę na:

·         fotografowanie mojego dziecka;

·         rejestrowanie audiowizualne wszystkich działań związanych z działalnością statutową Polskiego Towarzystwa Schronisk Młodzieżowych, także tych, w których uczestniczyć będzie moje dziecko;

·         użycie wizerunku mojego dziecka, w związku z działalnością statutową prowadzoną przez Polskie Towarzystwo Schronisk Młodzieżowych, na wszystkich polach eksploatacji wymienionych w art. 50 Ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jednolity: Dz. U. 2006, nr 90, poz. 631 ze zmianami), bez ograniczeń co do czasu i ilości.

                                                Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na

samodzielny powrót mojego dziecka …………………………………………………

z zajęć Koła Turystycznego "Podróżnicy" działającego przy Klubie

 Wrzeszczaka w Gdańsku – Wrzeszczu, ul. Wajdeloty 14/2.

Gdańsk, dn…………………………..                         …………………………………

                                                                                   Podpis rodzica/prawnego opiekuna

1. Imię i nazwisko.....................................................................................................

2. Data urodzenia......................................................................................................

3. Informacje na temat chorób przewlekłych.................................................................

..........................................................................................................................................................................

4. Dziecko jest uczulone na ( leki , alergeny , pokarmy itp. ): ........................................

............................................................................................................................................................................

5. Informacja na temat leków stale przyjmowanych przez dziecko: .................................

.............................................................................................................................................................................

6. Inne uwagi na temat stanu zdrowia dziecka: ...................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Wszystkie dane zawarte w karcie informacyjnej są do wyłącznej wiadomości Kadry Koła Turystycznego "Podróżnicy" działającego przy Klubie Wrzeszczaka w Gdańsku – Wrzeszczu.

Informacje te, mają na celu zapewnić lepszą opiekę i bezpieczeństwo  dziecka będącego pod naszą opieką oraz szybką reakcję w razie zagrożenia życia lub zdrowia.

                                                                                                           ......................................................................

                                                                                                             Podpis rodzica/prawnego opiekuna

DANE TELEADRESOWE CZŁONKÓW KOŁA TURYSTYCZNEGO "PODRÓŻNICY"

 

1. Imię i nazwisko: ………………………………..........….………….....……………..

2. Data urodzenia: ………………...........................................................................…

3. Miejsce zamieszkania: ……………..…………………………...............…………..

4. PESEL dziecka: ……………..........................................................................……

5. Numer telefonu dziecka: ……….......................................………...............………

6. Numery telefonów rodziców: ….................................……………..................……

                                                                                 ......................................................................

                                                                                                             Podpis rodzica/prawnego opiekuna